Playlist "Técnicas en Medicina"

domingo, 21 de abril de 2013

Punción lumbar

La punción lumbar (PL) tiene su indicación en cualquier sospecha de síndrome meníngeo, especialmente en las meningitis infecciosas y en la hemorragia subaracnoidea (HSA) con TAC craneal normal. Asimismo, está contraindicada en:
  • Alteración grave de la coagulación
  • Infección de la piel o tejido subcutáneo lumbar
  • Hipertensión intracraneal
  • Edema cerebral
  • Lesión estructural en fosa posterior
  • Déficit neurológico rápidamente progresivo
Para confirmar, o descartar, algunas de estas contraindicaciones, a menudo está indicado realizar una TAC craneal previa a la punción lumbar. Los supuestos más aceptados son:
  • Deterioro del nivel de conciencia (Glasgow <10)
  • Crisis comiciales
  • Clínica de >48h
  • Foco parameníngeo
  • Inmunodepresión
  • Datos de hipertensión intracraneal: papiledema o fondo de ojo dudoso, focalidad neurológica…
  • Sospecha de HSA (la TAC es la prueba diagnóstica de elección, y la PL se realiza sólo cuando ésta es negativa y la sospecha alta).
  • Sospecha de carcinomatosis meníngea
Importante antes de realizar la PL:
  • Preguntar por alergias a anestésicos y explicar el procedimiento al paciente. 
  • Colocar la cama del paciente horizontal a la altura que resulte más cómoda para el que realiza la técnica. 
  • Utilizar siempre gorro, mascarilla, bata estéril y guantes. 
En cuanto a la técnica, podríamos resumirla en los siguientes puntos:
  1. Colocar al paciente en posición fetal (decúbito lateral, con las piernas flexionadas sobre el tronco, tanto como lo permita el enfermo) y realizar asepsia de la zona a puncionar con povidona yodada (movimientos circulares de dentro hacia fuera y esperar 2 minutos)
  2. Localizar el punto de punción dibujar una línea imaginaria que una la parte superior de las crestas ilíacas. Para realizar la PL elegiremos el espacio intervertabral que queda a la altura de la línea imaginaria referida, a nivel de L4-L5. De no ser posible este espacio elegiremos el inmediatamente superior.
  3. Anestesiar la zona con lidocaína (sin adrenalina), con una jeringa intramuscular
  4. Marcar la zona con un dedo y, con la otra mano, introducir un trocar (nº 20-22), sin retirar la guía, haciéndolo progresar lentamente con su bisel perpendicular al plano transversal, ligeramente inclinado hacia arriba. Continuar hasta notar un leve cambio en la presión al llegar al espacio subaracnoideo, “como si pincháramos una membrana”. En ese momento retiraremos la guía y recogeremos el LCR. Idealmente, mediremos la presión de abertura (normal: 80-18cmH2O), conectando el trocar a un manómetro. Es importante anotar la turbidez y coloración del LCR. Se separan muestras (5 tubos.  2-4 ml= 10-20 gotas) para:
    1. citoquímica  3-4 ml glucosa, células, proteínas, ADA…
    2. Antígenos capsulares 3-4 ml  + PCR neumococo y meningococo. PCR vírica.
    3. Gram y cultivo 4-6 ml
    4. Serologías 4-6 ml
    5. Estudio histopatológico (citología) 3-4 ml 
    6. Se debe reservar 1 ml de LCR para estudios posteriores
  5. Al finalizar la extracción, colocar la guía de nuevo y retirar el trocar. Si aparecieran signos de enclavamiento en el proceso, sin retirar la aguja, administraremos manitol al 20% a chorro + Dexametasona 16-32mg ev.
  6. Si no obtenemos LCR en el primer intento podemos repetir variando la inclinación levemente o lateralizando el trocar, pero siempre retirando el mismo sin llegar a traspasar el plano de la piel. Nunca se debe cambiar la posición del trocar dentro sin retirarlo antes ya que se podrían lesionar estructuras nerviosas por el bisel de la aguja.



El aspecto del líquido, y algunas de sus características, pueden orientarnos en la causa del síndrome:


Presión (cmH2O)
Aspecto
Células (/mm3)
Proteínas
Glucosa
LCR normal
8-20 
Claro
<5
15-45mg
65-80% glicemia
M. bacteriana
Alta
Turbio
1000-20000 PMN
100-1000mg
Muy baja
M. vírica
Normal / alta
Claro
<300 MN
40-100mg
Normal / baja
M. tuberculosa
Alta
Opalescente
50-300 MN
60-700mg
Baja
M. fúngica
Alta
Opalescente
50-300 MN
100-700mg
Baja
M. carcinomatosa
Alta
Claro / turbio
20-300 MN + tumorales
60-200mg
Baja


El paciente deberá permanecer en decúbito prono unas 2h y, en decúbito supino, 12 horas más, administrándose mientras abundante líquido endovenoso o por vía oral. De este modo, podemos evitar algunas de las complicaciones, que son:
  • Locales: lumbalgia, hematoma, radiculalgia…
  • Herniación cerebral
  • Infección epi o subdural
  • Meningitis por inoculación
  • Cefalea post-punción
  • Siembra tumoral a distancia


Referencias bibliográficas:
  • Medicina de Urgencias y Emergencias, Jiménez Murillo, 4ª edición
  • Manual de Consulta Rápida de Urgencias, Hospital de Bellvitge, 3ª edición
  • Manual de Urgencias, M.Rivas, 2ª edición
  • Manual AMIR en Enfermedades Infecciosas, Manuales AMIR, 3ª edición
  • Guía AEMIR de Actuación en Urgencias. 3ª edición