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jueves, 5 de noviembre de 2015

Fluidoterapia: Manejo de líquidos intravenosos de mantenimiento en pacientes agudos

La administración de líquidos intravenosos es esencial en la atención de pacientes agudos, si bien no hay consenso sobre la velocidad de administración y la composición más apropiadas. Debido a que la evidencia es limitada, las recomendaciones sobre este tema se basan sobre opiniones.
Es habitual la administración de líquidos intravenosos hipotónicos para mantenimiento tanto en niños como en adultos. Esto se asocia con alta incidencia de hiponatremia adquirida y con muertes iatrogénicas o deterioro neurológico permanente relacionado con encefalopatía hiponatrémica.
Numerosos estudios prospectivos en niños mostraron que los líquidos isotónicos son seguros y eficaces para prevenir la hiponatremia adquirida en el hospital. Los pacientes agudos pueden tener enfermedades que alteren la homeostasis del agua, de modo que tanto la velocidadcomo la composición del líquido intravenoso se deben indicar cuidadosamente. Los líquidos isotónicos son los más apropiados para mantenimiento en la mayoría de las situaciones.


Introducción
La administración de líquidos intravenosos es un aspecto esencial en la atención de pacientes con enfermedades agudas. Puede ser necesario administrarlos como infusión en bolo para la reanimación o como infusión continua cuando no se pueden administrar suficientes líquidos por vía oral.
El objetivo de los líquidos intravenosos de mantenimiento es conservar el volumen extracelular a la vez que mantener normal el equilibrio electrolítico. El líquido de mantenimiento será apropiado si proporciona una cantidad suficiente de agua y electrolitos para mantener una buena perfusión tisular sin causar complicaciones relacionadas con sobrecarga o disminución de la volemia. También previene la hiponatremia, la hipernatremia y otros desequilibrios electrolíticos.
A pesar de que la gran mayoría de los pacientes con enfermedades agudas necesitan líquidos intravenosos, no hay consenso sobre la velocidad de administración y la composición más apropiadas. Además, los pacientes agudos con frecuencia sufren enfermedades que afectan la homeostasis normal del agua y los electrolitos.
Los líquidos intravenosos se pueden clasificar según su concentración de sodio y potasio como isotónicos (aproximadamente igual a la concentración de sodio del plasma) o hipotónicos(menos que la concentración de sodio del plasma).
Lo usual es administrar líquidos intravenosos hipotónicos para mantenimiento tanto en niños como en adultos. Esto se asoció con alta incidencia de hiponatremia adquirida y con más de 100 informes de muertes iatrogénicas o de deterioro neurológico permanente relacionado con encefalopatía hiponatrémica, ya que los pacientes agudos pueden sufrir enfermedades asociadas con un exceso de arginina vasopresina (AVP). Este exceso afecta la excreción de agua libre y puede agravar la hiponatremia.
Durante la última década, numerosos estudios evaluaron la asociación entre la composición y la cantidad de líquidos de mantenimiento y el desarrollo de hiponatremia. Datos recientes también sugieren que la rápida expansión de la volemia con solución salina al 0,9% (solución fisiológica), en relación con las soluciones electrolíticas equilibradas, puede producir complicaciones.
Este artículo considera los principios fisiológicos que orientan la elección apropiada de líquidos intravenosos, así como la literatura médica reciente que evalúa la seguridad de los diversos líquidos intravenosos con respecto a su composición y su velocidad de administración.
SISTEMA ARGININA / VASOPRESINA (AVP) Y TRASTORNOS DE LA HOMEOSTASIS DEL SODIO Y EL AGUA
"Todos los pacientes agudos hospitalizados tienen riesgo de hiponatremia"
La homeostasis del sodio y el agua se regula a través de las acciones de la AVP, el sistema renina–angiotensina–aldosterona y los péptidos natriuréticos. La osmolalidad plasmática se regula por la sed y por la excreción de agua libre. En el paciente que no puede recibir nada por boca, la osmolalidad plasmática es controlada por la liberación de AVP, que determina la velocidad de la excreción de agua libre. Toda enfermedad que produzca exceso de AVP o afecte la acción de la AVP pondrá al paciente en riesgo de una concentración de sodio demasiado alta o demasiado baja.
Existen numerosos estímulos hemodinámicos y no hemodinámicos para la secreción de AVP, de modo que prácticamente todos los pacientes agudos hospitalizados tienen riesgo de hiponatremia.
Los estímulos hemodinámicos para la producción de AVP son:
  • hipovolemia
  • hipotensión
  • sepsis
  • trastornos con edema, como la insuficiencia cardíaca congestiva, la cirrosis y el síndrome nefrótico.
Los estímulos fisiológicos no hemodinámicos para la secreción de AVP son:
  • dolor
  • estrés
  • náuseas y vómitos
  • hipoxemia
  • hipercapnia
  • hipoglucemia
  • período perioperatorio
Además, cada vez más trastornos y medicamentos se asocian con el síndrome de antidiuresis inapropiada, en el que se produce exceso de AVP en ausencia de cualquier estímulo no osmótico para la producción de AVP.
Las enfermedades asociadas con más frecuencia con este síndrome son el cáncer, los problemas del sistema nervioso central (SNC), los trastornos pulmonares y las infecciones.
Los medicamentos que se asocian frecuentemente con este síndrome son los narcóticos, los quimioterápicos como la ciclofosfamida y la vincristina, los inhibidores de la recaptación selectiva de la serotonina, el antiepiléptico oxcarbazepina y la droga “éxtasis” (3,4-metilenedioximetamfetamina [MDMA]). Los diuréticos tiacídicos también se pueden asociar con un trastorno parecido al síndrome de antidiuresis inapropiada. Este síndrome se reconoce ahora como la causa más frecuente de hiponatremia normovolémica.
La capacidad de producir orina concentrada depende de la capacidad de mantener un intersticio medular renal concentrado y de la permeabilidad al agua de los túbulos colectores en respuesta a la AVP. Las enfermedades o los medicamentos que desorganizan el intersticio medular o interfieren con la acción de la AVP producirán un defecto de la concentración renal y pueden originar hipernatremia en pacientes con acceso restringido al agua libre.

Los problemas que pueden causar un defecto de la concentración renal son las nefropatías tubulointersticiales, como la uropatía obstructiva y la enfermedad de células falciformes, trastornos genéticos como la diabetes insípida nefrogénica congénita y el empleo de litio.

HIPONATREMIA ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL

"Cuando la encefalopatía hiponatrémica no se reconoce y no se trata con solución salina hipertónica, es de mal pronóstico neurológico"
La hiponatremia, (concentración sódica <135 mmol por litro) es la alteración electrolítica más frecuente en pacientes hospitalizados y afecta aproximadamente al 15 - 30% de los niños y adultos hospitalizados. La mayoría de estas hiponatremias se relacionan con la administración de líquidos intravenosos hipotónicos en pacientes con altos valores de AVP. Prácticamente todos los estudios que evaluaron la hiponatremia adquirida en el hospital mostraron esta relación.
La complicación más grave de la hiponatremia adquirida en el hospital es la encefalopatía hiponatrémica, una urgencia que puede ser mortal o generar una lesión cerebral irreversible si no se la trata adecuadamente. Esta complicación se desarrolla en menos de 48 horas, de manera que no permite la adaptación cerebral.
Los pacientes hospitalizados que tienen especial riesgo de sufrir encefalopatía hiponatrémica aún con valores levemente hiponatrémicos son los menores de 16 años, las mujeres en edad reproductiva y los pacientes con hipoxemia o enfermedad subyacente del SNC, ya que estas dolencias deterioran la regulación del volumen de células cerebrales o se asocian con disminución de la capacidad intracraneal de expansión cerebral.
Prevenir la encefalopatía hiponatrémica adquirida en el hospital es esencial, ya que las manifestaciones iniciales son inespecíficas y se pueden pasar por alto fácilmente. Los síntomas más constantes son cefalea, náuseas, vómitos y debilidad generalizada. Síntomas de encefalopatía hiponatrémica avanzada son convulsiones, paro respiratorio, edema pulmonar no cardiogénico y posturas de decorticación. Los síntomas pueden ser de aparición brusca.
Cuando la encefalopatía hiponatrémica no se reconoce y no se trata con solución salinahipertónica, es de mal pronóstico neurológico.
Datos crecientes muestran que incluso la hiponatremia crónica, que se desarrolla durante 48 horas o más, sin síntomas neurológicos aparentes, es perjudicial. La hiponatremia crónica produce deterioro neurológico sutil, que puede causar alteraciones de la marcha que a su vez provocan caídas y fracturas óseas en ancianos con aumento de la fragilidad debido a desmineralización ósea.

La hiponatremia es un factor de riesgo independiente de muerte hospitalaria, especialmente entre pacientes con hepatopatía terminal, insuficiencia cardíaca congestiva, neumonía y nefropatía terminal. Corregir la hiponatremia puede ser difícil, ya que la mayoría de los tratamientos iniciales, como la restricción de líquidos y los líquidos isotónicos son relativamente ineficaces para ello, por lo que lo mejor es implementar estrategias preventivas.

PREOCUPACIONES SOBRE LOS LÍQUIDOS DE MANTENIMIENTO  HIPOTÓNICOS EN NIÑOS Y ADULTOS

Los líquidos hipotónicos se continúan recomendando como líquidos de mantenimiento en pacientes agudos a pesar de la fuerte asociación entre su empleo y la hiponatremia adquirida en el hospital. En general se administra glucosa al 5% en solución salina al 0,18 - 0,45% a razón de aproximadamente 2,0 - 3,0 litros por día en adultos.
La cantidad equivalente estimada en niños es de 1500 ml per 1,73 m2 de superficie corporal por 24 horas. Esta recomendación y otras se basan sobre cálculos teóricos de la década de 1950, antes de que se reconociera el síndrome de antidiuresis inapropiada como una entidad frecuente. Ninguna de las recomendaciones de esa época fue validada en la práctica médica en niños ni en adultos.
Todas las recomendaciones actuales sobre la composición y la velocidad del tratamiento con líquidos de mantenimiento en niños y en adultos, independientemente de la enfermedad del paciente, se basan predominantemente sobre opiniones.
Loa autores sugirieron anteriormente que se administraran líquidos isotónicos como líquidos intravenosos de mantenimiento para prevenir la hiponatremia adquirida en el hospital en niños con enfermedades agudas y que se abandonara la práctica tradicional de administrar líquidos hipotónicos (concentración de sodio, <130 mmol por litro) debido al riesgo de hiponatremia. Posteriormente ampliaron esta recomendación a los pacientes adultos.
En la actualidad no hay recomendaciones patrocinadas formalmente por ninguna sociedad científica para el tratamiento con líquidos de mantenimiento en pacientes hospitalizados en los EEUU. En el Reino Unido la primera recomendación de consenso sobre el tratamiento con líquidos se emitió en 2007.
El National Health Service emitió un alerta para eliminar la solución salina al 0,18% de los servicios de urgencia para niños y los servicios de pediatría y recomendó solución salina al 0,45% para mantenimiento para la mayoría de los niños y solución salina al 0,9% para los niños con alto riesgo de hiponatremia. Datos preliminares sugieren que estas recomendaciones pueden haber sido útiles para reducir la incidencia de hiponatremia.

Aunque la solución salina al 0,18% fue prácticamente prohibida en el Reino Unido para su empleo en niños, las recomendaciones de consenso aún la aconsejan como liquido de mantenimiento en adultos. En 2013, las recomendaciones del National Institute for Health and Care Excellence para el tratamiento con líquidos intravenosos en adultos aconsejaban solución salina al 0,18% para mantenimiento. Estas recomendaciones se basaban principalmente sobre opiniones y sobre evidencia de baja calidad y carecen de validación en la práctica médica.

LÍQUIDOS DE MANTENIMIENTO ISOTÓNICOS PARA PREVENIR LA HIPONATREMIA ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL 

Más de 15 estudios prospectivos aleatorizados, con más de 2000 pacientes, evaluaron la seguridad y la eficacia de los líquidos isotónicos en relación con los líquidos hipotónicos para la prevención de la hiponatremia. La mayoría de estos estudios fueron con niños, casi todos pacientes quirúrgicos y de terapia intensiva.
Los líquidos isotónicos fueron superiores a los líquidos hipotónicos para prevenir la hiponatremia en todos salvo un pequeño estudio en el que se siguieron 37 pacientes durante unas 12 horas. Los líquidos isotónicos no se asociaron con aumento del riesgo de hipernatremia o sobrecarga de líquidos, y no hubo complicaciones graves.
Un metanálisis de 10 de estos estudios, con casi 1000 niños, mostró que los líquidos hipotónicos se asociaron con un riesgo relativo de 2,37 para el desarrollo de hiponatremia leve (sodio <135 mmol por litro) y un riesgo relativo de 6,2 para el desarrollo de hiponatremia moderada (sodio <130 mmol por litro).
Algunos médicos argumentaron que la restricción de líquidos al administrar líquidos hipotónicos sería suficiente para prevenir la hiponatremia. Sin embargo, en cuatro estudios esta restricción no fue eficaz para ello.
Asimismo se argumentó que los líquidos isotónicos quizás no fueran necesarios para la prevención de la hiponatremia en una sala de pediatría general.

Un estudio con casi 700 niños mostró que el cociente de posibilidades para la prevención de la hiponatremia con un líquido isotónico fue similar entre pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos y entre pacientes que estaban en terapia intensiva y los que no lo estaban.
En conjunto, estos estudios sugieren que los líquidos isotónicos son los más apropiados para la gran mayoría de los pacientes hospitalizados que tienen riesgo de valores altos de AVP y de hiponatremia adquirida en el hospital. Esto no significa que sean apropiados en todas las situaciones o que no tengan riesgo.
Los estudios fueron de corta duración (<72 horas) y excluyeron a pacientes con nefropatía, insuficiencia cardíaca y cirrosis. No es seguro que las características de los efectos secundarios con los líquidos isotónicos sean tan favorables en otras poblaciones de pacientes, por ejemplo los ancianos, como en los niños.
Los líquidos isotónicos pueden producir hiponatremia en pacientes con lesión del SNC en quienes se desarrolla el síndrome cerebral perdedor de sal o en pacientes con el síndrome de antidiuresis inapropiada en quienes la osmolalidad urinaria es mayor de 500 mOsm por kg.

También pueden producir  hipernatremia cuando hay una deficiencia de la concentración renal o grandes pérdidas extrarrenales de agua libre. Cualquier tipo de líquido intravenoso puede producir sobrecarga de líquidos si se administran cantidades excesivas. En la mayoría de los casos, la administración de líquidos isotónicos no debería causar hipernatremia ni sobrecarga de líquidos.

Soluciones salinas balanceadas en relación con la solución salina al 0,9% 

Una parte de las investigaciones se centra sobre la posibilidad de efectos perjudiciales asociados con la solución salina al 0,9% (solución fisiológica) en relación con los de las soluciones electrolíticas balanceadas. La solución fisiológica (concentración de sodio, 154 mmol por litro) tiene la misma concentración de sodio que la fase acuosa del plasma, pero su concentración de cloruro es suprafisiológica.
Las soluciones salinas pueden tener un pH mucho menor que el del agua corporal (3,5 - 7,0). El bajo pH de la solución salina al 0,9% parece estar relacionado con los envases de cloruro de polivinilo en los que se comercializa, ya que su pH en un envase de vidrio es 7,0.
Los efectos perjudiciales de la solución salina al 0,9% se asociaron principalmente con estudios en los que la infusión es rápida y con situaciones en las que la reanimación con líquidos o el tratamiento intraoperatorio con líquidos incluye la administración de un gran volumen líquido. En estas circunstancias, la solución salina al 0,9%, en relación con las soluciones balanceadas, puede producir una acidosis metabólica hiperclorémica, vasoconstricción renal, trastornos de la micción, aumento de la incidencia de daño renal agudo que exige tratamiento de reemplazo renal e hiperpotasiemia.

No hay estudios que hayan investigado si estas complicaciones se pueden producir cuando se administra la solución salina al 0,9% para mantenimiento durante menos de 72 horas. En la actualidad, ninguna solución electrolítica balanceada tiene todas las características del plasma. Los datos disponibles son insuficientes para sugerir que la solución salina al 0,9% no es segura para su empleo como liquido de mantenimiento. 

Velocidad de administración y composición de los líquidos intravenosos de mantenimiento
Ninguna velocidad de administración o composición de los líquidos intravenosos de mantenimiento es apropiada en todas las circunstancias.

Tanto la velocidad como la composición debe ser personalizada y mientras los pacientes los reciben es necesario un control cuidadoso con determinación diaria de su peso, evaluación frecuente de sus signos vitales, mediciones estrictas del ingreso y el egreso de líquidos, medición diaria de los electrolitos en sangre y examen físico.
Se carece de datos de estudios que evalúen el tratamiento con líquidos más apropiado para cada enfermedad.
Se proporciona glucosa en los líquidos de mantenimiento a fin de aportar suficientes calorías para prevenir la hipoglucemia y limitar el catabolismo tisular, pero no provee apoyo nutricional completo. La solución de mantenimiento estándar para adultos es glucosa al 5% en solución salina al 0,9% administrada a 100 - 120 ml por hora; esto se basa en que la mayoría de los pacientes hospitalizados tienen riesgo de hiponatremia normovolémica por exceso de AVP si reciben líquidos hipotónicos.

La administración de líquidos a una velocidad mayor o en menor cantidad se determina según la presencia de un trastorno de la concentración renal o un estado de sobrecarga de líquidos, respectivamente. Un líquido hipotónico puede ser necesario si hay un defecto de concentración renal significativo con pérdidas de agua libre o para ayudar a corregir la hipernatremia.
No hay estudios que evalúen el líquido de mantenimiento más apropiado para los estados edematosos. Un líquido isotónico administrado a velocidad restringida sería apropiado, ya que estos pacientes con frecuencia tienen hiponatremia.
Con respecto al potasio, se suelen agregar 20 mmoles de potasio por litro para los líquidos de mantenimiento, pero no hay datos que avalen la seguridad de este enfoque. Tampoco se sabe con certeza si agregar más que una concentración fisiológica de potasio ( >5 mmol por litro) es necesario cuando se administran líquidos intravenosos durante menos de 48 horas, a menos que haya hipopotasiemia o desnutrición o se estén empleando diuréticos.

RESUMEN
La administración de líquidos intravenosos es un componente esencial del tratamiento de apoyo para los pacientes agudos. Debido a que la evidencia es limitada, las recomendaciones sobre este tema se basan sobre opiniones. Actualmente se sabe que la administración de líquidos de mantenimiento hipotónicos (sodio <130 mmol por litro) se asocia con hiponatremia adquirida en el hospital, así como con muertes o deterioro neurológico permanente debido a encefalopatía hiponatrémica.
Los pacientes con enfermedades agudas tienen múltiples estímulos para AVP que los ponen en riesgo de sufrir hiponatremia. Numerosos estudios prospectivos en niños mostraron que los líquidos isotónicos son seguros y eficaces para prevenir la hiponatremia adquirida en el hospital. Los pacientes agudos pueden tener enfermedades que alteren la homeostasis del agua, de modo que tanto la velocidad como la composición del líquido intravenoso se debe indicar con mucho cuidado. Los líquidos isotónicos son los más apropiados para mantenimiento en la mayoría de las situaciones.
Hasta el momento se carece de datos de estudios para determinar si las soluciones balanceadas son superiores a las soluciones salinas como líquidos de mantenimiento, así como para determinar la concentración de potasio más apropiada. También es necesaria una base de evidencia sólida sobre la cual construir recomendaciones para el tratamiento con líquidos.